Antenatal hidronefroz fetal dönemde başlayan, pelvikalisyel sistemin dilatasyonu anlamına gelen bir üriner sistem anomalisidir.
Antenatal hidronefroz çoğunlukla geçici bir durumdur, ancak böbrek yetmezliğine neden olabileceğinden dolayı gebelik dönemi ve sonrasında takip edilmesi önemlidir.
Prenatal USG sırasında en çok tanı koyulan ve gebeliklerin % 1-5’inde karşılaşılan bir anomalidir.
Normalde antenatal USG sırasında fetal toplayıcı sistemin ve üreterin görünür halde olmaması gerekir. Eğer toplayıcı sistem görüntülenebiliyorsa, bu hidronefrozun varlığına dair bir işarettir. Ayrıca antenatal USG esnasında oligohidroamniyoz saptanması, ciddi üriner sistem anomalilerinin bir işaretidir.
Etyoloji
Görülme sıklığı erkeklerde 2 kat artmıştır. Etkilenen bebeklerde % 8 oranında aile öyküsü vardır. İki taraflı hidronefroz görülme sıklığı % 17-54’tür.
Sık görülen nedenler; geçici hidronefroz % 48-88, üriner obstrüksiyon % 10-30, VUR % 10-20, multikistik böbrek hastalığı % 4-6, posterior uretral valv ‘ 1-2.
Antenatal USG’de hidronefroza işaret eden bulgular
Oligohidroamniyoz, kaliksiyel dilatasyon, renal kistler,dilate ve ince duvarlı mesane, üreter dilatasyonu, korteksin incelmesi, renal ekojenite artışı ( parenkim kaybını gösterir ), dilate mesane ve posterior üretra dilatasyonu ( anahtar deliği işareti, posterior üretral valv anlamına gelir ).
Bunun yanı sıra ventrikülomegali, humerus-femur kısalığı, nazal kemik yokluğu, koroid pleksus kisti gibi sistemik bulgular eşzamanlı görülebilir.
Özellikle posterior üretral valv veya bilateral UPJ darlığı gibi böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olan durumlarda intrauterin fetal böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir.
Antenatal USG’de mesane hacminin ve amniyon sıvı miktarının ölçümü, fetal böbrek fonksiyonları hakkında dolaylı bilgi verebilir. Tek taraflı UPJ darlığında mesane hacmi ve amniyon sıvı normaldir, ayrıca USG’de üreterler görülmez.
Antenatal hidronefrozunda kötü prognostik faktörler
*uzayan oligohidroamniyoz
*renal kortikal kistler
*İdrarda Na 100mEq/lt’den , klorun 90 mEq’lt’den ve idrar ozmolaritesinin 210 mOsm/lt’den yüksek olması
*Akciğer alanının, toraks ve abdomen çevresinin küçük olması
*Fetusun idrar ve serumunda beta 2 mikroglobulin yüksekliği
*Fetal idrarda alanin, valin, treonin yüksekliği
Tanı
Postnatal değerlendirmede belirli aralıklarla USG, işeme sistoüretrografisi, böbrek sintigrafisi ve MR ürografi yapılır.
USG: En iyi tanı yöntemidir. Yenidoğanlar ilk günlerde fizyolojik olarak oligürik olduklarından, dilate toplayıcı sistem yanıltıcı bir şekilde normal bulunabileceği için USG ilk 48 saat içinde yapılmamalıdır. Posterior üretral valv şüphesi dışında ilk USG 7-10. günlerde yapılmalıdır.
Doğum sonrası yapılan ilk USG’de hastaların % 30’unda hidronefrozun gerilediği görülür. Ancak bu hastaların bir kısmında daha sonra belirgin hidronefroz ortaya çıkabileceğinden 4-6 hafta sonra ikinci bir USG önerilmektedir.
Fetal üroloji hidronefroz sınıflaması
Evre toplayıcı sistem parenkim
1 pelviste çok hafif genişleme normal
2 pelvis ve kalislerde belirgin genişleme normal
3 pelvis ve kalislerde ileri düzeyde genişleme normal
4 pelvis ve kalislerde aşırı genişleme azalmış
Evre 1-2 aralıklı USG ile takip edilmelidir. Evre 3-4 renal sintigrafi gerektirir.
Böbrek sintigrafisi: Statik böbrek sintigrafisi ( DMSA ) böbrek parenkiminin değerlendirilmesinde kullanılan en değerli sintigrafik yöntemdir. Erken dönemde yapıldığında yanılma oranı arttığı için çoğunlukla 4-6. haftada yapılmalıdır. Buna göre t1/2 10 dakikadan kısa ise obstrüksiyon yoktur. 10-20 dakika arası ise şüpheli, 2o dakikadan uzun ise obstrüksiyon olduğunu gösterir.
İşeme sistoüretrografisi
İki taraflı hidronefrozu veya mesane çıkış obstrüksiyonu bulgusu olan olgularda ilk hafta çekilmelidir.
Tek taraflı hidronefrozlu olguların 1/3’ünde VUR mevcuttur. Hatta postnatal USG’si normal olan bebeklerin 1/4’ünde VUR olduğu görülmüştür.
İşeme sistoüretrografisi mesane divertikülü, hutch divertikülü, posterior uretral valv, ureterosel VUR gibi patolojileri ortaya koyar.
Prenatal hidronefrozlu yenidoğanlarda klinik olarak profilaksiye rağmen üriner enfeksiyon gelişmesi, işeme zorluğu olması, mesanede glob varlığı profilaksi ihtiyacının belirlenmesi durumunda işeme sistoüretrografisi endikasyonu vardır.
Tek taraflı hidronefrozu olup tekrarlayan üriner enfeksiyon yoksa ve USG’de üreter dilatasyonu yoksa çekilmeyebilir.
İşeme sistoüretrografisi çekilmesi önerilen durumlar;
*AP çapı 10 mm üzeri ve evre 3-4 olan tek veya çift taraflı hidronefroz
*Alt üriner yolunda obstrüksiyon şüphesinde 24-72 saat içinde
Antenatal hidronefroz tanısı almış ve idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalar.
Işeme sistoüretrogramı yapılması gereken kesin durumlar
*şiddetli bilateral hidronefroz
*şüpheli infravezikal obstrüksiyon
*dilate üreter
*duplike böbrek
*anormal ekojenite
*piyeloplasti öncesi
MR Ürografi: Son yıllarda hidronefrozun değerlendirilmesinde alternatif olarak kullanılmaktadır. Anestezi gerektirmesi ve çok uzun sürmesi dezavantajlarıdır.
Antenatal hidronefrozda yaklaşım
Prenatal dönemde;
*hidronefroz tek taraflı ise 3. trirmesterda USG
*hidronefroz iki taraflı ise 4-5 haftada bir seri USG.
Postnatal dönemde; İlk hafta USG. USG sonucuna göre;
*hidronefroz yok ise, yani AP çapı 7mm’den az-evre 0 ise ayaktan takip
*hafif hidronefroz-üreter dilatasyonu yoksa yani AP çapı 7-10 mm arası-evre 1 ise 3-6 ayda bir USG
*hafif hidronefroz-üreter dilatasyonu varsa veya orta yada ciddi hidronefroz varsa, yani AP çapı 10 mm üzerinde-evre 3-4 ise işeme sistoüretrografisi
İşeme sistografisi yapılan hastalarda takip:
*VUR yoksa böbrek sintigrafisi. Sintigrafide obstrüksiyon yoksa 3-6 ayda bir USG. Obstrüksİyon varsa cerrahi.
*VUR varsa antibiyotik profilaksisi
*Alt üriner sistem obstrüksiyonu varsa cerrahi
Son olarak antenatal hidronefrozu olan hastalarda VUR ekarte edilene kadar oral amoksisilin ile antibiyotik profilaksisine başlanmalıdır.
